WNIOSEK O WYDANIE CERTYFIKATU LEKARZA ORZECZNIKA MEDYCYNY LOTNICZEJ

o   Wniosek o przywilej wydawania orzeczeń klasy 1 
o   Wniosek o przywilej wydawania orzeczeń klasy 2
o   Wniosek o przywilej wydawania orzeczeń klasy 3
o   Wniosek o przywilej wydawania orzeczeń klasy LAPL
o   Wniosek o przywilej wydawania raportów medycznych klasy CC

Poprzez złożenie tego wniosku oświadczam , że:

•	Posiadam prawo wykonywania zawodu lekarza wydane przez:
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
(nazwa organu wydającego prawo wykonywania zawodu, nr prawa wykonywania zawodu)
•	Nie toczy się przeciwko mnie żadne postępowanie wyjaśniające ani dyscyplinarne prowadzone przez organy lekarskie; 
•	Posiadam wiedzę dotyczacą wymagań dla lekarzy orzeczników medycyny lotniczj oraz wymagań zdrowotnych dla personelu lotniczego i personelu pokładowego zawartych w rozporządzeniu Komisji (EU) nr 1178/2011 i rozporządzeniu wykonawczym Komisji (UE) 2019/27 z dnia 19 grudnia 2018 r. zmieniającym rozporządzenie (UE) nr 1178/2011 ustanawiające wymagania techniczne i procedury administracyjne odnoszące sie do załóg w lotnictwie cywilnym zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2018/1139  oraz  rozporządzeniu Komisji (EU) nr 2015/340 z dnia 20 lutego 2015 r. ustanawiajacym wymagania techniczne i procedury administracyjne dotyczące licencji i certyfikatów  kontrolerów ruchu lotniczego zgodnie z rozporzadzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 216/2008, zmieniającym rozporządzenie wykonawcze Komisji (UE)nr 923/2012 i uchylającym rozporządzenie Komisji(UE) nr 805/2011;
•	Zdaję  sobie sprawę, że moja działalność orzeczniczo-lekarska w obszarze medycyny lotniczej będzie podlegała nadzorowi  Urzędu Lotnictwa Cywilnego.
•	Będę wydawał/wydawała orzeczenia lotniczo - lekarskie w oparciu o wymagania określone w załączniku IV Część MED rozporządzenia Komisji (UE) nr 1178/2011 z dnia 3 listopada 2011 r. ustanawiającym wymagania techniczne i procedury administracyjne odnoszące się do załóg w lotnictwie cywilnym zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 216/2008  i rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2019/27 z dnia 19 grudnia 2018 r. zmieniajacego rozporządzenie (UE) nr 1178/2011 ustanawiające wymagania techniczne i procedury administracyjne odnoszące sie do załóg w lotnictwie cywilnym zgodnie z rozporzadzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2018/1139  oraz w oparciu o akceptowalne sposoby potwierdzania spełniania wymagań (AMC) i materiały zawierające wytyczne (GM) do załącznika IV PART MED a także zgodnie z przepisami krajowymi wydanymi na podstawie ustawy z dnia 3 lipca 2002 r.- Prawo lotnicze (Dz. U. z 2020 r. poz. 1970);
•	 Będę wydawał/wydawała orzeczenia lotniczo - lekarskie w oparciu o wymagania określone w załączniku IV Część ATCO-MED rozporządzenia Komisji (UE) nr 2015/340 z dnia 20 lutego 2015 r. ustanawiajacym wymagania techniczne i procedury administracyjne dotyczące licencji i certyfikatów  kontrolerów ruchu lotniczego zgodnie z rozporzadzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 216/2008, zmieniającym rozporządzenie wykonawcze Komisji (UE)nr 923/2012 i uchylającym rozporządzenie Komisji(UE) nr 805/2011 (Dz.U.L63 z dnia 6 marca 2015 r.) oraz w oparciu o akceptowalne sposoby potwierdzania spełniania wymagań (AMC) i materiały zawierające wytyczne (GM) do załącznika IV ATCO MED a także zgodnie z przepisami krajowymi wydanymi na podstawie ustawy z dnia 3 lipca 2002 r.- Prawo lotnicze. 
•	Nie posiadam certyfikatu lekarza orzecznika o takim samym zakresie i takiej samej kategorii wydanego w innym Państwie Członkowskim;
•	Nie ubiegałem / nie ubiegałam się o certyfikat lekarza orzecznika o takim samym zakresie i takiej samej kategorii wydany w innym Państwie Członkowskim;
•	Nigdy nie posiadałem / nie posiadałam certyfikatu lekarza orzecznika o takim samym zakresie i takiej samej kategorii wydanego w innym Państwie Członkowskim, które zostało cofnięte lub zawieszone w innym Państwie Członkowskim;

Jednocześnie oświadczam, iż poinformowano mnie, że jakakolwiek informacja niezgodna z prawdą może skutkować odmową wydania certyfikatu lekarza orzecznika medycyny lotniczej.

..............................................
                                                                                            (Data i podpis wnioskodawcy)

Dane osobowe
Miejscowość:   

	Data:   	
Imę i nazwisko: 

Adres zamieszkania:  

Kod pocztowy:

	Miejscowość:    	
Telefon:

	Telefon komórkowy:
	
Adres email:

Podpis:

Załącznik 1  do wniosku o wydanie Certyfikatu Lekarza Orzecznika Medycyny Lotniczej

Informacje dotyczące szkoleń i doświadczenia w zakresie medycyny lotniczej
(Należy dołączyć poświadczone kopie dokumentów wykazujące kwalifikacje, szkolenia z zakresu orzecznictwa lotniczo-lekarskiego oraz doświadczenie)
Prawo wykonywania zawodu (organ wydający, numer)	

	Rok 	
Specjalizacje (nazwa,organ wydający)

	

	Rok 	

	Rok  	

	Rok	

	Rok	
Kurs podstawowy  orzecznictwa lotniczo-lekarskiego
	Prowadzący szkolenie  	Rok	
Kurs zaawansowany orzecznictwa lotniczo-lekarskiego
	Prowadzący szkolenie  	Rok	
Specjalizacja z medycyny lotniczej
	Prowadzący szkolenie  

	Rok	
Inne kursy z medycyny lotniczej
	Prowadzący szkolenie  

	Rok	
Szkolenie praktyczne w Centrum Medycyny Lotniczej
	Prowadzący szkolenie  

	Rok	
Inne szkolenia
	Prowadzący szkolenie  

	Rok	
Inne działania w obszarze lotnictwa i medycyny lotniczej
		Rok	

Załącznik 2  do wniosku o wydanie Certyfikatu Lekarza Orzecznika Medycyny Lotniczej
Szczegóły dotyczące miejsca wykonywania praktyki orzeczniczo-lekarskiej
(dla każdego miejsca wykonywania działalności orzeczniczej oddzielny załącznik)
1.	Dane kontaktowe		
Nazwa gabinetu:
  	
Forma wykonywania działalnosci leczniczej: zgodnie z art. 5.2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej(Dz.U. z 2018r., poz. 160) - np. indywidualna praktyka lekarska, nr wpisu, organ wydający

	
Adres miejsca wykonywania działalności orzeczniczo-lekarskiej:

	
Kod pocztowy:
 	Miejscowosć :	
Telefon:
	Telefax:	
Adres email:
	
Adres strony internetowej:

2.	Dane dotyczące lokalu
(Należy podać krótkie opisy miejsca prowadzenia działalności i pomieszczeń będacych do dyspozycji podczas działalności orzeczniczo-lekarskiej)

Recepcja		
Poczekalnia 		
Gabinet badań 		
Laboratorium 		
Pomieszczenia biurowe 		
Archiwum		
Inne 		

3.	Procedury 
(Należy podać krótki opis stosowanych przez Pana/Panią procedur służących spełnieniu obecnie obowiązujących wymagań)      

MED.A.020 c) oraz  e)	

MED.A.025 a) 1

	

ATCO. MED.A.025a)1

		
MED.A.025 a) 2

	

ATCO. MED.A.025a)2

	
MED.A.025 b) 1

	
 ATCO. MED.A.025b)1

	
MED.A.025 b) 2

	

ATCO. MED.A.025b)2

		
MED.A.025 b) 3

	

 ATCO. MED.A.025b)3

	
MED.A.025 b) 4

	

 ATCO. MED.A.025b)4

MED.A.025 d)	

 ATCO. MED.A.025c)

	
MED.A.025 e)

		
 ATCO. MED.A.025d)

		
MED.A.035 b) 1i2

	

ATCO. MED.A.035b)1i2

MED.A.035 c),

	

ATCO.MED.A.035c)

	
MED.A.040 d)		
 ATCO.MED.A.040d)

		
MED.A.040 e)

	

 ATCO.MED.A.040e)

MED.A.050

	

ATCO.MED.A.050

	
MED.B.001 c)

	

ATCO.MED.B.001c)

	
MED.C.025 b) 2

	
MED.C.025 c)

	
MED.C.030 a) 2

	
MED.C.035

	

4. Dokumentacja 

(Należy  podać opis sposobu postępowania z dokumentacją) 

Dostępność  aktów prawnych, materiałów przewodnich  
	Załącznik 1 do Konwencji o międzynarodowym lotnictwie cywilnym  - Licencjonowanie Personelu (Dz. Urz. ULC z dnia 19 marca 2012 r., poz. 21)	Tak/Nie	
	Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady(WE) nr 2018/1139 z dnia  4 lipca 2018 r. w sprawie wspólnych zasad w zakresie lotnictwa cywilnego i utworzenia Agencji UE ds. Bezpieczeństwa Lotniczego oraz zmieniające rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 2111/2005, (WE) nr 1008/2008, (UE) nr 996/2010, (UE) nr 376/2014 i dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2014/30/UE i 2014/53/UE, a także uchylające rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 552/2004 i (WE) nr 216/2008 i rozporzadzenie Rady (EWG) nr 3922/91 	Tak/Nie	
	Załącznik IV Część MED. do rozporządzenia Komisji  (UE) Nr 1178/2011 z dnia 3 listopada 2011 r. ustanawiającego wymagania techniczne i procedury administracyjne odnoszące się do załóg w lotnictwie cywilnym zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 216/2008	Tak/Nie	
	AMC i GM do PART MED – Zał. Nr 2 do Wytycznych Nr 3 Prezesa ULC z dnia 16 lipca 2012 r. w sprawie ogłoszenia akceptowalnych sposobów potwierdzania spełnienia wymagań oraz materiałów zawierających wytyczne do rozporządzenia Komisji (UE) nr 1178/2011 (Dz. Urz. z dnia 16.07.2012 r. poz. 67)	Tak/Nie	
	AMC i GM do PART ORA, ARA i CC – Wytyczne Nr 5 Prezesa ULC z dnia 20 września 2012 r. w sprawie ogłoszenia akceptowalnych sposobów potwierdzania spełnienia wymagań oraz materiałów zawierających wytyczne do rozporządzenia Komisji (UE) nr 1178/2011 (Dz. Urz. ULC z dnia 20.09.2012 r. poz. 89)	Tak/Nie	
	Rozporządzenie wykonawcze Komisji (UE) 2019/27 z dnia 19 grudnia 2018 r. zmieniające rozporządzenie (UE) nr 1178/2011 ustanawiające wymagania techniczne i procedury administracyjne odnoszące się do załóg w lotnictwie cywilnym zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2018/1139	Tak/Nie	
	AMC i GM do PART - MED (wyd. 2 z dnia 28.01.2019 r.) Wymagania zdrowotne w odniesieniu do załogi lotniczej	Tak/Nie	
	Rozporządzenie Komisji (UE) nr 2015/340 z dnia 20 lutego 2015 r. ustanawiajace wymagania techniczne i procedury administracyjne dotyczące licencji i certyfikatów  kontrolerów ruchu lotniczego zgodnie z rozporzadzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 216/2008, zmieniające rozporządzenie wykonawcze Komisji (UE) nr 923/2012 i uchylające rozporządzenie Komisji(UE) nr 805/2011 – Zał. IV część ATCO-MED	Tak/Nie	
	AMC i GM do PART ATCO MED – wymagania medyczne dla kontrolerów ruchu lotniczego (wyd. 1 z dnia 13.03.2015 r.)	Tak/Nie	
	ustawa z dnia 3 lipca 2002 r. - Prawo lotnicze (Dz. U. z 2020 r. poz. 1970)	Tak/Nie	
	Rozporządzenie Ministra infrastruktury z dnia 11 lipca 2003 r. w sprawie trybu wpisywania lekarzy na listę lekarzy orzeczników oraz skreślania z niej (Dz.U. z 2003 r. Nr 139, poz. 1331)	Tak/Nie	
	Rozporządzenie Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 15 marca 2013 r. w sprawie wymagań w zakresie sprawności psychicznej i fizycznej osób ubiegających się o świadectwo kwalifikacji członka personelu lotniczego lub posiadających świadectwo kwalifikacji członka personelu lotniczego (Dz. U. z 2017 r., poz. 521);	Tak/Nie	
	Rozporządzenie Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 15 marca 2013 r. w sprawie wymagań w zakresie sprawności psychicznej i fizycznej kandydatów na członków personelu lotniczego oraz członków personelu lotniczego i kandydatów na członków personelu pokładowego oraz członków personelu pokładowego (Dz. U. z 2017 r.,  poz. 117)	Tak/Nie	
	Rozporządzenie Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 17 czerwca 2020 r. w sprawie badań lotniczo-lekarskich (Dz.U. z 2020 r. , poz. 1168)	Tak/Nie	
Procedury  stosownia dokumentacji elektronicznej   (jeżeli są stosowane) 		
Procedury  stosownia dokumentacji papierowej
(jeżeli są stosowane)		
Procedura dokumentowania badań kandydatów z innych krajów UE 		
Sposób porządkowania, prowadzenia dokumentacji  	

Sposób dokumentowania otrzymania/dostarczania orzeczeń
		
Inne

         5. Wyposażenie medyczne

     (Należy  podać opis posiadanego lub dostępnego sprzętu medycznego służacego przeprowadzaniu badań lotniczo-lekarskich. Jeśli jakiś sprzęt jest niedostępny w miejscu badań proszę opisać alternatywną metodę używaną do przeprowadzenia badania i oceny lotniczo-lekarskiej).  

Badanie ogólno-lekarskie 			
Kardiologia	ECG 		
	inne		
Okulistyka	Ostrość wzroku		
	Widzenie stereoskopowe		
	Dno oka		
	inne		
Widzenie barwne	Tablice Ishihara 		
	inne		
Laryngologia	Otoskop		
	inne		
Słuch	Audiometr		
Czynnosć płuc	PEF		
	Spirometria		
	inne		
Badania laboratoryjne 	morfologia		
	biochemia		

			
Inne

6. Poufność medyczna

(Należy opisać sposób zapewnienia poufności medycznej)  

Sposób zabezpieczenia pomieszczeń		
Sposób zabezpieczenie systemów komputerowych		
Ograniczony dostęp do danych medycznych (w formie elektronicznej i/lub papierowej)
		
Sposób postępowania  z danymi medycznymi i dokumentcją lotniczo-lekarską 		
Sposób transportowania dokumentacji medycznej do miejsca przechowywania (jeśli stosowany)
		
Upoważnienie do dostępu do ZSI i przetwarzania danych osobowych (nr upoważnienia, data wydania)
		
Osoby mające dostęp do dokumentacji medycznej	

	

7. Wyposażenie informatyczne   (jeśli stosowane)

(Należy podać krótki opis wyposażenia komputerowego służącego podczas procesu wykonywania badań)

Dostęp internetowy		
Telefon komórkowy 		
Skaner		
Drukarka		
Możliwość stosowania ZSI		

		

Oświadczenia

1. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art. 272 Kodeksu karnego oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.

2. Wyrażam /nie wyrażam zgody na umieszczenie moich danych osobowych na stronach internetowych Urzędu w zakresie: imienia, nazwiska, tytułu naukowego oraz danych teleadresowych dla potrzeb prowadzenia działalności orzeczniczo-lekarskiej.

                                                                                              …………………………………………….                                                       
                                                                                               (Data i podpis wnioskodawcy)
RODO
W związku z realizacją obowiązku informacyjnego, o którym mowa w art. 13 w związku z art. 5 ust. 1 pkt a oraz art. 5 ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), oświadczam że zostałem/am poinformowany że:
1.	Administratorem moich danych jest Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego z siedzibą w Warszawie (02-247)  przy ul. Marcina Flisa 2 Tel. +48225207200, e-mail: kancelaria@ulc.gov.pl; 
2.	Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogę się skontaktować w każdej sprawie dotyczącej przetwarzania moich danych poprzez wysłanie wiadomości e-mail na adres daneosobowe@ulc.gov.pl;
3.	Urząd Lotnictwa Cywilnego przetwarza moje dane w celu rozpoznania złożonego przeze mnie wniosku.
4.	Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego nie zamierza przekazywać moich danych osobowych do państw trzecich oraz organizacji międzynarodowych;
5.	Moje dane osobowe przechowywane w Urzędzie Lotnictwa Cywilnego (Wydział Naczelnego Lekarza, Rejestr Personelu Lotniczego) nie będą niszczone, natomiast dokumenty z postępowań administracyjnych będą przetwarzane przez okres 50 lat od zakończenia postępowania.
6.	W związku z przetwarzaniem danych osobowych, przysługuje mi prawo do żądania od administratora:
a.	dostępu do moich danych osobowych,
b.	sprostowania moich danych osobowych,
c.	usunięcia moich danych osobowych,
d.	ograniczenia przetwarzania moich danych osobowych,
e.	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich danych osobowych,
f.	cofnięcia zgody na przetwarzanie moich danych, które podałem/am dobrowolnie.
7.	Przysługuje mi prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8.	Podanie danych osobowych wynika z przepisów prawa oraz mojej zgody na przetwarzanie. 
9.	Przekazane przeze mnie dane osobowe nie będą służyć do przetwarzania polegającego na zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

    ……………………………………….         
            (Data i podpis wnioskodawcy)