………………..…… dnia .........................
(Miejscowość)			(data)

Urząd Lotnictwa Cywilnego
Ul. Marcina Flisa 2
02-247 Warszawa

Pełnomocnictwo 
do odbioru licencji/świadectwa kwalifikacji*

Ja, niżej podpisana/y ………………………………………..…………………….……
(imię i nazwisko)
Numer PESEL …………………………., legitymująca/cy się dowodem osobistym numer ………………...…….………………., zamieszkała/ły ………………………...
.…………………………………………………………….…………………................,
upoważniam Panią/Pana ……………………………………………..…………………
(imię i nazwisko)
legitymującą/ego się dowodem osobistym o numerze …………………….…………., zamieszkałą/ego ……………………………………………………………………......., 
………..………………………………………………………..…………………….….. 
do odbioru ……………………………………………………………………………….        (wpisać rodzaj licencji/świadectwa kwalifikacji i numer, jeśli jest znany )
w Urzędzie Lotnictwa Cywilnego.

.....................……………………………
(własnoręczny podpis osoby
udzielającej pełnomocnictwa)

* niepotrzebne skreślić